formulaire d'inscription au Registre du CCAS Date de la demande : FAITES-VOUS LA DEMANDE POUR UN TIERS ?* OUINON Nom: Prénom: Adresse: tel: Portable: mail: lien avec le bénéficiaire: PERSONNE CONCERNEE PAR LA DEMANDE (1 formulaire par personne) Nom :* Prénom :* Date de Naissance :* Le téléphone :* Portable :* Adresse :* Courriel : L'inscription est demandée au titre de : Personne de + de 65 ansPersonne de 60 ans reconnue inapte au travailPersonne adulte handicapée PERSONNES REFERENTES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE NOM: PRENOM: ADRESSE: TELEPHONE: PORTABLE: MAIL: LIEN AVEC LE BENEFICIAIRE: Souhaitez vous renseigner un second contact ? * OUINON NOM: PRENOM: ADRESSE: TELEPHONE: PORTABLE: MAIL: LIEN AVEC LE BENEFICIAIRE: COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT NOM: PRENOM: ADRESSE: TELEPHONE: PORTABLE: COORDONNEES DE L'INFIRMIER(E), SSIAD OU DU CENTRE DE SOINS NOM: PRENOM: ADRESSE: TELEPHONE: PORTABLE:
